Hemoroidy – zlatá žila 

Kto iný ako Hyppokrates použil slovo „hemorrhoid“ skladajúceho sa zo starovekých gréckych slov „hema,“ krv, a „rhoos,“ tiecť, tvoriace význam tečúca krv. Už uvedené nám napovedá, že toto ochorenie poznali a popisovali už veľmi dávno a z toho logicky plynie, že už v tej dobe bolo ochorenie pomerne časté. Presná incidencia a prevalencia ochorenia však stále nie je úplne jasná, súvisí to hlavne s častou samoliečbou, ostýchaním navštíviť lekára špecialistu, asymtomatickým priebehom, ale aj falošne pozitívnym nálezom fyziologického stavu a nie ochorenia.

Čo sú hemoroidy

Ako nám už naznačil sám pán Hippokrates, ide o ochorenie, pri ktorom z niečoho tečie krv – teda ide o krvácanie z ciev. Anatomicky sa uvedené cievy nachádzajú na konci konečníka pod sliznicou a označujeme ich ako vnútorné hemoroidálne plexy. Trocha nižšie pod kožou konca análneho kanála sa nachádzajú vonkajšie hemoroidálne plexy a označujeme ich ako vonkajšie hemoroidy. Už aj anatomická poloha má obrovský vplyv na prejavy ochorenia a samotnú liečbu.

Hemoroidy na konečníku

Hemoroiále plexy, teda cievne plexy sa v uvedenej lokalite nachádzajú i fyziologicky bez toho, aby spôsobovali nejaké obtiaže a dokonca majú svoju úlohu. Nedávno som videl video na facebooku, kde sa nemenovaný lekár, údajne špecialista prihovára cez sociálnu sieť k pacientom a garantuje im, že „hemoroidy odstráni kompletne“. Verte mi, to by ste určite nechceli! Budem parafrázovať scénku z jedného filmu, myslím že sa volá Pulp fiction: „vaša riť by následne zažila stredovek“ ak by sa odstránili hemoroidy kompletne.

Ale vráťme sa od filmu k patolofyziológii a patológii. Vieme teda, že hemoroidy sú cievy, sú naplnené krvou, ktorá v nich tečie a sú i fyziologickou súčasťou análneho kanála.

Ako vznikajú hemoroidy – zlatá žila

Vnútorné hemoroidy

Predstavme si veľmi zjednodušene, že vnútorné hemoroidy sú balóniky rôznej veľkosti naplnené krvou pod sliznicou na rozdiel od vonkajších hemoroidov, ktoré sú pod kožou. Do oboch je privádzaná a odvádzaná krv. Za patologických okolností sa tieto balóniky postupne začnú zväčšovať, priemer ciev sa rozširuje a stena balónika sa automaticky stáva tenšou. Rozšírené, naplnené balóniky sú na konci tunela, cez ktorý občas chodí “krtko”. Krtko vychádza z tunela vysype kôpku! Čo sa ale môže stať? Najskôr sú balóniky mierne naplnené svojou váhou, ale ešte zostávajú na mieste, občas však môže niektorý prasknúť a zašpiniť krtka, poprípade kôpku po krtkovi alebo len papier, čiže zakrvácate.

Vonkajšie hemoroidy

Čo sa ale stane, ak sa balóniky ďalej zväčšujú? No, častejšie praskajú, môžete pozorovať viac krvi a okrem uvedeného sú ťažšie, krtko sa im ťažšie výhýba a často je i veľmi najedený a začne ich ťahať so sebou von z tunela. V horších prípadoch, pokročilých štádiách zostanú vonku z tunela trčať, niekedy len na chvíľu, niekedy ich musíme zatlačiť a niekedy sú už také veľké a ťažké, že sa nedokážu vrátiť späť ani po zatlačení.

Hemoroidy, Zlatá žila – príznaky

Ako sa prejavujú hemoroidy

Krtkovo-balóniková teória z predošlého odstavca môže byť použitá i na štádiovanie ochorenia.

Typy hemoroidov

• 1.stupeň hemoroidov: Keď hemoroidy len praskajú a krvácajú, tak máte 1. štádium hemoroidov.
• 2.stupeň hemoroidov: Keď hemoroidy ale vybehnú von s krtom, ale následne sa schovaju, tak máte 2. štádium hemoroidov.
• 3.stupeň hemoroidov: Ak hemoroidy musíte zatláčať, aby vám nezašpinili záhradu tak máte 3. štádium hemoroidov.
• 4.stupeň hemoroidov: Ak ich neviete už ani zatlačiť a máte okrem krtkovej kopy i „peknú kvetinku“ okolo tunela, tak máte 4. štádium hemoroidov.

Z uvedeného krásne vyplývajú i klinické prejavy hemoroidov. Keďže balóniky sú pod sliznicou spodnej časti knečníka, ktorá nie je inervovaná najčastejším prejavom je bezbolestné krvácanie, teda krvácajúce hemoroidy a druhým prejavom je vychádzanie von z tunela s krtkom, čo my proktológovia odborne nazývame prolaps. Uvedené dva prejavy sú primárne príznaky hemoroidálneho ochorenia.

Bolestivé hemoroidy a hlien

Keď nám špinia „záhradku“ v pokročilých štádiách hemoroidálneho ochorenia, tak sa pridá aj  špinenie hlienmi a s tým súvisiace dráždenie okolitej kože so svrbením. Uvedené je často sprevádzané s diskomfortom rôzneho charakteru. Určite nie je príjemné, keď nám tam niečo praskne, pichne, mierne zareže, poprípade trčí… Nekomplikované vnútorné hemoroidy nebolia. Komplikované vnútorné hemoroidy bolia extrémne, ide o bolestivé hemoroidy. /Pulp fiction/.

Vonkajšie hemoroidy, tie trápia väčšinou vás pacientov, ale nás proktológov iba občas.Toto je kameň úrazu, pacienti si často myslia, že to čo majú okolo análneho kanála je problém, ale problém je častejšie o 1-2cm hlbšie.

Kedy nás špecialistov trápia vonkajšie hemoroidy? Keď sa v nich zrazí krv a vznikne tzv. perianálna trombóza, bolestivý hemoroid. Toto je už bolestivý stav, lebo vonkajšie hemoroidy sú v mieste kde sa nachádzajú nervové zakončenia a tie nemajú radi, keď sa náhle zmení ich veľkosť, niečo na nich náhle tlačí, poprípade prebieha okolo nich „zápal“. Vtedy liečime i vonkajšie hemoroidy buď invazívne alebo konzervatívne /medikamentózne/, rôznymi masťami, krémami alebo čipkami na hemoroidy. Uvedené záleží od dĺžky trvania ochorenia a miery ťažkostí. Samozrejme je tu možnosť riešenia pozostatkov vonkajších hemoroidov, často po pôrode, ak ostanú previsy, duplikatúry ktoré následne môžu spôsobovať hygienické problémy.

Môže sa zraziť krv i vo vnútorných hemoroidoch? Áno, nie často, ale môže. Uvedené už popisujem ako komplikované vnútorné hemoroidy. Vybehnú von, zamedzi alebo sa zníži odtok krvi, vytrombotizujú cievy, vznikne opuch, čo potencuje ďalšie trombózy a nastáva výrazne bolestivý stav. Toto určite nechceme.

Hemoroidy v tehotenstve a po pôrode

Tehotenstvo a hemoroidálne ochorenie je samostatná kapitola. Mení sa kompletne prevalencia. Tehotné ženy sú najrizikovejšia skupina pre vznik hemoroidálneho ochorenia. Štatistiky hovoria, že až 85 % žien má hemoroidálne ochorenie v druhom a treťom trimestri tehotenstva. Okrem uvedeného sa zvyšuje i množstvo perianálnych trombóz v posledných 3 mesiacoch tehotenstva.

Ako rozpoznať hemoroidy

Vyššie sme si zadefinovali celé ochorenie a jeho najrizikovejšie skupiny, tak si skúsme povedať niečo o liečbe hemoroidálneho ochorenia.

Populárne medzi pacientmi je ako prvé navštíviť najbližšiu lekáreň a hľadať prvú pomoc. Nakúpia rôzne masti, čípky, krémy a mažú. Nehovorím, že uvedené vám ako prvá pomoc nepomôže, ale samotný problém to iste nevyrieši, len odloží. Rôzne masti, krémy, čapíky majú za úlohu len zmierniť symptómy, teda bolesť, svrbenie, rezanie alebo  opuch. Neliečia  však ochorenie ako také.

Vnútorne a vonkajšie hemoroidy – príznaky

Uvedené patrí do rúk kolorektálneho chirurga /proktológa/ a celá liečba závisí samozrejme od stanovenej diagnózy. Veľmi často sa stáva, že pacienti si myslia, že trpia hemoroidálnym ochorením a pritom je problém úplne iný. Odkladaním návštevy špecialistu a nakupovaním ďalších krémov, mastí, čapíkov na „hemoroidy“ len odkladáme problém, ktorý môže byť úplne niekde inde. V konečnom dôsledku nás dobehne zdĺhavejšou, náročnejšou, invazívnejšou formou liečby a následnej rekonvalescencie. Takisto neodporúčam hľadať „hojivý zázrak na hemoroidy typu dračia krv alebo rôzne „babské recepty na hemoroidy“ s prikladaním alpy poprípade aloe vera gélu. Uvedeným si ľahko môžete privodiť nepríjemné lokálne alergické reakcie s intenzívnym svrbením. A určite nechcete aby vás celý život svrbel konečník, hlavne v noci keď chcete spať a navštevovať všetky proktologické ambulancie v krajine, lebo sa toho neviete zbaviť. Ešte by som rád doplnil, že antibiotikami sa hemoroidy neliečia, antibiotiká na hemoroidy neexistujú. Tie máme na iné ochorenia.

Ako sa zbaviť hemoroidov – liečba hemoroidov

Poďme sa venovať tomu, čo reálne funguje a to je kauzálna liečba teda odstránenie príčiny ochorenia nielen jeho príznakov. Liečbu chronického teda nekomplikovaného hemoroidálneho ochorenia cielime podľa štádia ochorenia a podľa odporúčaní, ktoré vychádzajú z EBM                /Evidence base medicine/.

V prvom štádiu ochorenia často postačia zmeny životného štýlu ako napríklad úprava stravy a úprava návykov na toalete. Ak to nepomáha a keďže prejavom prvého štádia je hlavne krvácanie z konečníka bez iných pridružených príznakov, môžeme pristúpiť  k invazívnejším metódam ako je Barronova ligatúra /gumičkovanie/ poprípade sklerotizácia. Tu treba zdôrazniť, že treba vždy hlavne myslieť na inú možnú príčinu krvácania. Zbytočne budete sklerotizovať alebo gumičkovať „minimálne“ vnútorné hemoroidy, keď príčna je úplne niekde inde. Môže ísť o zápalové ochorenie konenčíka alebo  o zhubný nádor konenčíka. Pokročilejšie štádiá hemoroidálneho ochorenia vieme riešiť od jednoduchých ambulantných výkonov ako Barronova ligatúra, sklerotizácia až po invazívnejšie metódy určené pre pokročilé štádia ochorenia a to LHP /laserová hemoroidoplastika/ prípadne klasické chirurgické odstránenie hemoroidov. Vždy treba postupovať od najmenej invazívneho výkonu k invazívnejšiemu, pri ktorom môže byť pacient zaťažený komplikáciami, zbytočne dlhou rekonvalescenciou a bolesťami.

Gumičkovanie hemoroidov – Barronova ligatúra

Častokrát sa stretávam s otázkou, či Barronova ligatúra /gumičkovanie/ nie je už zastaralá neefektívna metóda liečby hemoroidov?

V roku 1963 priišel pán Barron s geniálnym nápadom, čo keby sme hemoroidy, ktoré sú tam naviac a začínajú vytŕčať von, podviazali, zamedzili prítoku krvi a teda kyslika do tkaniva. Uvedené malo veľký úspech a ten pretrváva dodnes. Táto elegantná metóda je pre pacienta minimálne zaťažujúca, bez nutnosti hospitalizácie s minimom komplikácií a s promptnou rekonvalescenciou, s minimalizáciou socioekonomickej záťaže a ak je dobre vykonaná, tak má  výsledky porovnateľné /v skorších štádiách/ s invazívnymi metódami. Princíp spočíva v nasatí tkaniva aktívnym podtlakom /v minulosti sa vykonávalo bez aktívneho podtlaku/, so zachytením tkaniva nástrojom a nasadením škrtiacej gumičky.

Ak je metóda dobre indikovaná a aj správne prevedená, tak málokedy treba naložiť celkovo viac ako 4 gumičky. Ide o bezbolestnú metódu s minimálnymi subjektívnymi ťažkosťami po výkone v porovnaní s invazívnymi výkonmi. Znie to jednoducho, ale v skutočnosti nie je! Od toho či budete mať závažnú komplikáciu z neodborne prevedeného výkonu i jednoducho znejúceho zákroku naloženia jednej gumičky vás delia doslova milimetre. Milimetre od toho či budete riešiť po výkone iný závažnejší problém pre výrazné bolesti alebo milimetre od toho, že váš problém, hemoroidálneho ochorenia nebude vyriešený.

Skleroterapia hemoroidov

Sklerotizácia hemoroidov je metóda určená pre skoré štádiá ochorenia ako Barronova ligatúra. Princíp spočíva v aplikácii skleroagensu do tkaniva, ktoré spôsobí jeho sterilný „zápal“, s následným zmrštením patologického tkaniva. Taktiež je to veľmi elegantná metóda, s minimom komplikácií, miera recidív je ale vyššia oproti Barronovej ligatúre. Túto metódu je možné použiť i u pacientov v antikoagulačnej liečbe alebo u polymorbídnych pacientov i v pokročilých štádiách ochorenia k zmierneniu hlavne krvácavých príznakov. Do popredia záujmu sa znova dostala v období panémie COVID-19 kedy sa odkladali invazívnejšie výkony.

Laserová operácia hemoroidov – zlatej žily

Liečba hemoroidov laserom alebo tiež LHP, laserová hemoroidoplastika je inovatívna metóda, pri ktorej nedochádza k odstraňovaniu tkanív, či už sliznice alebo kože okolo análneho otvoru. S uvedeným logicky súvisí rýchlejšia rekonvalescencia, podstatné zmiernenie pooperačných bolestí v porovnaní s konvenčnou chirurgickou liečbou s porovnateľným výsledkom liečby. Laserové vlákno sa zavádza pod tkanivo cez drobné ranky okolo análneho otvoru priamo do hemoroidu a následná energia z lasera zmrští hemooidálny uzol. Odpadajú rany a nadbytočné stehy ako pri chirurgickej liečbe, keďže všetko prebieha pod tkanivami a ak je výkon prevedený správne a nedôjde k nekrotizácii tkanív odpadajú komplikácie typu análnej stenozy či inkontinencie s poranením zvieračov. Nutná je dokonalá znalosť anatómie análneho kanála a techniky výkonu. Touto metódou s modifikáciami je možné riešiť aj IV. štádium hemoroidálneho ochorenia.

Operácia hemoroidov – zlatej žily

Operácia / chirurgická / liečba hemoroidálneho ochorenia. Do tohto štádia sa určite nechce nikto dostať. Je to síce rokmi overená a preferovaná metóda hlavne na pokročilé III. a IV. štádia ochorenia. V súčasnej dobe sú k dispozícii ale i menej invazívne metódy aj na uvedené pokročilé štádiá hemoroidálneho ochorenia. Stále však má svoje miesto napriek dlhodobejšej rekonvalescencii s častejšími i závažnými komplikáciami po výkone a vysokou mierou pooperačných bolestí. Tomuto sa však určite chcete vyhnúť.

Odporúčanie proktológa

V čom vidím ja ako chirurg špecialista – proktológ problém pri liečbe hemoroidov?
V prvom rade je to vysoká miera neodbornosti, kedy príkladom je Barronova ligatúra, pomerne „jednoduchý“ výkon ktorý môže viesť i k závažnej komplikácii ako som už spomenul s následným riešením iného komplikovanejšieho problému alebo naopak nevyriešenie problému hemoroidálneho ochorenia. Veľmi častá zlá indikácia liečby a zle stanovené diagnózy. Indikácie k liečbe aj toho čo netreba liečiť, buď v rámci neodbornosti, slabých skúseností alebo inej pomerne amorálnej motivácii. Tu sa nám naskytnú niektoré porekadlá: „Kto nič nerobí nič nepokazí“ alebo „Nikto nie je dokonalý“. S uvedeným súhlasím len z veľmi malej časti. Uvedené porekadlá sa týkajú hlavne komplikácií, o ktorých sa vie, že môžu vzniknúť. Nesúvisia však s technikou. Ja píšem skôr o komplikáciách, ktoré by sa nemali stať a súvisia s neznalosťou techniky, anatómie análneho kanála a slabých skúseností.

A to je problém, ale má jednoduché riešenie 🙂 Vieme to vyriešiť.